Fecha del informe 17 Mar 2026
Interacción del caso reportado entre
Cobicistat y Tacrolimus
Cobicistat y Tacrolimus
Fármacos implicados
Lista completa de los medicamentos que toma el paciente
Tacrolimus, mycophenolate, methylprednisolone, atorvastatin, cotrimoxazole, famotidine, furosemide, calcium carbonate, amlodipine, calcium acetate, insulin, repaglinide, asprin, bisoprolol, prasugrel, darbepoetin, valgancyclovir,
Descripción del caso clínico
Un hombre de 55 años con antecedente de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) secundaria a nefropatía asociada al VIH fue sometido a un trasplante renal procedente de cadáver. El tratamiento inmunosupresor consistió en basiliximab, tacrolimus, micofenolato y metilprednisolona. Antes del trasplante, el tratamiento antirretroviral (TAR) se cambió de etravirina más darunavir/ritonavir a dolutegravir más rilpivirina para minimizar el riesgo de interacciones farmacológicas. En el momento del trasplante, la carga viral del VIH era indetectable y el recuento de CD4 era de 230 células/mm³.
Tres meses después del trasplante, durante un ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por shock séptico, la carga viral plasmática del VIH aumentó a 1.920 copias/mL (confirmada en 17.000 copias/mL). En ese momento, la dosis de tacrolimus era de 3,5 mg cada 12 horas. Ante la sospecha de fracaso del TAR, y en ausencia de datos previos de resistencia, se cambió el TAR a darunavir/cobicistat/emtricitabina/tenofovir alafenamida. Basándose en la experiencia clínica previa, se ajustó la dosis de tacrolimus a 0,5 mg cada 72 horas. Las concentraciones valle de tacrolimus oscilaron entre 5,2 y 19,3 ng/mL (rango objetivo: 5–15 ng/mL), sin efectos adversos reportados. Posteriormente, la carga viral del VIH volvió a niveles indetectables.
El estudio genotípico realizado antes del cambio de TAR no mostró mutaciones asociadas a resistencia. A pesar de la evolución clínica favorable, podría considerarse el cambio a un régimen antirretroviral alternativo con alta barrera genética a la resistencia y menor potencial de interacción con tacrolimus.
Resultado clínico
Comentario del comité editorial
El trasplante que requiere inmunosupresión sigue siendo un reto en las personas que viven con VIH (PWH), especialmente en aquellas con amplia experiencia en tratamiento antirretroviral. El tacrolimus es un inmunosupresor de uso habitual, mientras que darunavir potenciado se emplea con frecuencia en PWH con fracaso virológico previo conocido o sospechado y resistencia.
El cobicistat es un potente inhibidor de CYP3A4 y de la glicoproteína P (P-gp); por ello, darunavir potenciado con cobicistat puede aumentar de forma significativa las concentraciones plasmáticas de tacrolimus, incrementando el riesgo de toxicidad. Aunque la dosificación de tacrolimus requiere habitualmente una monitorización estrecha y ajustes para garantizar una inmunosupresión adecuada y minimizar los efectos adversos, su coadministración con darunavir potenciado con cobicistat exige reducciones sustanciales de la dosis y/o una prolongación del intervalo de administración, junto con una monitorización más intensiva de las concentraciones plasmáticas (TDM).
El uso concomitante suele requerir dosis de tacrolimus marcadamente reducidas en todos los pacientes, a menudo con intervalos de administración prolongados. Se recomienda una monitorización más frecuente de las concentraciones hasta alcanzar niveles terapéuticos estables. Díaz y colaboradores (Infect Dis Ther. 2021;10:1055–1064) propusieron una estrategia basada en administrar una dosis única baja (p. ej., 1 mg), seguida de monitorización diaria, repitiendo la dosis únicamente cuando las concentraciones de tacrolimus alcancen el límite inferior del rango objetivo. Este proceso se repite hasta establecer un intervalo de dosificación adecuado.
En PWH sometidos a trasplante y en tratamiento con tacrolimus, se prefiere, en general, un régimen antirretroviral no potenciado para minimizar las interacciones farmacológicas. No obstante, este caso demuestra que, cuando es necesario utilizar darunavir potenciado con cobicistat, la coadministración puede ser segura y eficaz si se maneja adecuadamente mediante ajustes cuidadosos de la dosis y una monitorización estrecha.
Recomendación Universidad de Liverpool
Potencial interacción clínicamente relevante - puede ser necesario una monitorización estrecha o un ajuste de la dosis a administrar
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Other authors